初診問診票

初診問診票

ご来院ありがとうございます。
より適切な施術を行うため、以下の質問にお答えください。

氏名必須

生年月日必須

性別

1. 痛み・しびれ・むくみ

① 動作時に症状がある部位

腰

肩

背

腕

手

足

膝

② 安静時に症状がある部位

腰

肩

背

腕

手

足

膝

2. 胸部・呼吸器・免疫

胸痛

動悸

息苦しい

胸がしめつけられる

咳が出る

痰が出る

熱が出やすい・微熱

風邪をひきやすい

3. 消化器・泌尿器

食欲不振

胃もたれ

胸焼け

お腹がはる

腹痛

下痢

よくある（慢性）

たまに（一時的）

便秘

よくある（慢性）

たまに（一時的）

尿の状態

回数が多い

回数が少ない

出にくい

残る感じ

出る時痛む

血尿

痔（出血・痛み）

4. 自律神経・睡眠

イライラ

冷えのぼせ

汗・寝汗

めまい

不眠（寝付き悪い・起きる）

5. 頭部・アレルギー・その他

目の疲れ・痛み

眼圧が高い

コメカミが痛い

頭痛・頭重

昔から頭痛持ち

耳鳴り・耳が詰まる

口内炎

アレルギー症状

最近体重が減った

6. 既往歴・手術歴

過去にかかった病気

肝臓病

心臓病

糖尿病

喘息

その他

手術歴

手術をしたことがある

甘いもの（お菓子・果物）をよく食べますか？

はい

7. 女性の方のみ

生理痛・不順

不正出血

閉経

下腹部の痛み・張り